고령장애인 노후설계 프로그램 참가신청서

성 명

생년월일

성 별

남(  )  여(  )

주 소

연 락 처

참여자구분

□ 장애인(유형:       정도:       )

● 개인정보 수집 및 이용동의서 ●

우리 복지관에서 실시하는 고령장애인노후설계 프로그램 신청자의 개인정보를 수집, 이용하고자 합니다. 내용을 읽고 동의여부를 결정하여 주십시오.

수집항목	수집·이용 목적
성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소	프로그램 안내 및 정보제공 복지관 전신시스템 입력/결과 제공

▣ 개인정보 수집·이용 내역

- 개인정보수집·이용을 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

수집항목	수집·이용 목적
장애유형, 장애정도	서비스 이용안내, 재활계획 수립, 재활상담 제공

▣ 민감정보 처리내역

- 위의 민감정보 처리에 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 제공에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

▣ 개인정보, 민감정보 보유·이용기간: 내부방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정기간 저장된 후 파기되어 집니다. (단, 파기를 요청하실 경우 절차(10일 이내)에 파기 됩니다.)

수집항목	수집·이용 목적
프로그램에서 촬영된 모든 이미지	프로그램 결과보고, 홍보자료(복지관 홈페이지, 페이스북, 트위터, 관보, 보도자료 등)

▣ 촬영이미지(사진 활용동의서)

☞ 위와 같이 이미지를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

2023 년     월       일

본인               (인)

제주특별자치도장애인종합복지관 귀중